Hibridismo, sistemas de salud y democracia

Este es el primero de una serie de tres artículos que busca discutir, en una perspectiva comparada, las trayectorias de los sistemas de salud argentino y brasileño a lo largo del siglo XXI, en un movimiento que estudia el pasado para mejorar las perspectivas de futuro. Producto de la investigación ‘Sistemas Nacionales de Salud en perspectiva comparada: estudios sobre gestión local, regional y participativa’,[1] el artículo tiene como objetivo presentar el debate sobre la categoría ‘hibridismo’, que, en síntesis, expresa la adaptabilidad de un sistema de salud a las presiones políticas, generando indicadores de riesgos u oportunidades de ruptura en su trayectoria. En los siguientes artículos, a la luz de este marco teórico, se discutirán las trayectorias de los sistemas de salud de Argentina y Brasil en el período 2000-2021, en una dinámica analítica que apunta a las mejoras sustanciales durante los gobiernos peronistas y del Partido de los Trabajadores (PT), y que a la vez explique la brecha entre la protección social en estos países y la practicada en Europa, así como los riesgos de romper la trayectoria pública y universal de estos sistemas de salud.

 

Tendencias de hibridación en los sistemas de salud

A pesar de su tipo ideal original –impuesto general-beveridgeano, seguro social-bismarckiano o seguro privado-libre mercado– los Sistemas Nacionales de Salud han convergido a lo largo del siglo XXI en un aspecto fundamental y, en cierta medida, de intensidad inesperada: la porosidad a las demandas sociales. Conjunto difuso y heterogéneo de valores, intereses y presiones políticas, tales demandas sociales logran, según el poder de negociación y persuasión de los actores que las expresan, mayor o menor éxito en sus intentos de insertarse y destacarse en la agenda de los tomadores de decisiones. Por tanto, la porosidad expresa el grado de adaptabilidad de los Sistemas Nacionales de Salud a una competencia política librada tanto en las arenas sectoriales como en las universales. Compleja, esta competencia va desde la presión de los usuarios del servicio hasta los movimientos especulativos de los actores del mercado, pasando, entre otros, por la capacidad de dar respuesta del sistema político a los resultados electorales, la judicialización de la política, la actuación de los movimientos sociales, el poder de las corporaciones profesionales, por las manifestaciones difusas y –supuestamente– sin líderes en las calles, y por la ‘viralidad’ –sean o no fake news– de las redes sociales.

A pesar del tipo y del perfil ideológico de los resultados que emergen de la competencia política, parece que ya no es posible que en las democracias contemporáneas los sistemas de salud sean insensibles a ellos, lo que implica importantes procesos de adaptación. Como era de esperar, esto ocurre precisamente porque dichos sistemas reciben voluminosos recursos financieros y humanos, públicos y privados; impulsan la innovación, el desarrollo tecnológico y los sectores económicos del país; fomentan la participación, la organización política y la lucha por los derechos; generan enormes ganancias; y, por supuesto, mejoran significativamente las condiciones de vida. Con tales características, son blancos constantes de la más intensa competencia política.

Si el grado de adaptabilidad del sistema de salud no es suficiente para inducir reformas en su estructura legal de organización, titularidad, fines y financiamiento –siendo, por tanto, insuficiente para cambiar su tipo ideal original– es, sin embargo, capaz de modificarlas en sus márgenes, especialmente en la prestación de servicios, donde se atiende –o no se atiende– a las personas. Por tanto, se establece una tensión intrínseca y constante entre la resiliencia de la estructura y la plasticidad de los márgenes. Esta tensión se vuelve más crítica en la medida en que la porosidad a las demandas sociales produce una trayectoria incremental de cambios, que puede incluso consolidar un escenario de conflicto de alto impacto, generando una contradicción a superar. Todo este proceso se denomina ‘hibridación’, que no se postula como per se positivo o negativo, ni a prori como solución o como problema. Principalmente es una categoría analítica que busca contribuir a una adecuada comprensión de las trayectorias y las tendencias de los sistemas nacionales de salud en el siglo XXI.

 

Hibridismo: la adaptabilidad de los sistemas de salud a las demandas sociales

Para avanzar en este análisis del hibridismo, trabajamos con la idea de que la ‘porosidad’ varía a lo largo de un eje relacionado con las desigualdades sociales, cuyos polos son ‘enfrentamiento’ e ‘intensificación’. Cuando el ‘grado de adaptabilidad’ se desplaza hacia el polo de ‘enfrentamiento’, se considera que es resultado de una ‘porosidad equitativa’; cuando se desplaza hacia el polo de ‘intensificación’, se considera que es el resultado de una ‘porosidad inequitativa’; y permaneciendo alrededor de su región central, una ‘porosidad difusa’. Así, es posible argumentar que los sistemas de salud que son porosos a las demandas que enfrentan las desigualdades sociales –una porosidad equitativa, por tanto– producen, a lo largo de su trayectoria, cambios inclusivos que dan al hibridismo un carácter de refuerzo a la protección social. Por otro lado, si la porosidad favorece cambios que intensifican las desigualdades –porosidad inequitativa– el resultado probable es que el hibridismo sea un factor de deterioro de las condiciones de vida de la población.

Por lo tanto, se considera que la continuidad o la interrupción de la trayectoria de un sistema de salud están relacionadas con la mejora o el deterioro de las condiciones de vida y de salud de la población.

 

Hibridismo, sistemas de salud y sistema político

Al estar mediada por el sistema político –el conjunto de instituciones que sustentan los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, en el que se desarrolla la competencia política–no es una relación directa lo que introduce una tensión permanente entre ambos sistemas, especialmente en lo que se refiere a la autonomía o dependencia de los sistemas de salud frente al sistema político. Cuanto más intensas sean las mejoras en las condiciones de vida de la población, mayor será la autonomía y menor la dependencia de los sistemas de salud respecto del sistema político. Por el contrario, si las condiciones de vida se deterioran o presentan mejoras cuya intensidad no responde a las necesidades de la población, el sistema de salud tiene menor autonomía y mayor dependencia.

Esta relación entre autonomía y dependencia es fundamental para ambos sistemas y, por lo tanto, inevitable. El sistema político tiene razones y niveles de legitimidad para postular que un bien público como el sistema de salud está sujeto al escrutinio de los y las representantes de la sociedad. Al mismo tiempo, el sistema de salud es portador de una gran asimetría de información, ya que su proceso de toma de decisiones –y, por lo tanto, sus aciertos y desaciertos– está ligado al dominio de un conocimiento muy específico y poco generalizable. Si bien no se postula la primacía de la gestión y la técnica sobre la política, tampoco se considera que los cambios en el sistema de salud deban tener como única motivación la alternancia de hegemonías entre los actores de la competencia política. En otras palabras: la posibilidad real de alternancia en el poder es un elemento básico de las democracias, y sin embargo no puede ser base de la inconsistencia sistemática de las políticas públicas una legitimación de la práctica de los gobiernos de discontinuar las políticas de los antecesores a pesar de que se hagan evaluaciones honestas de sus resultados e impactos.

Así, lo importante parece ser la consolidación de un equilibrio en la relación de autonomía o dependencia entre el sistema de salud y el sistema político. Este equilibrio no es ni un ‘camino medio’, ni el resultado de una ecuación. Ni siquiera es lo mismo para diferentes sociedades. Es el resultado de un proceso constante de construcción y reconstrucción de consensos que cuanto más se basen en demandas que enfrenten las desigualdades sociales y mejoren las condiciones de vida, más posibilidades tienen de prevalecer.

Se hace posible entonces identificar ciclos de diferentes formas y objetivos que refuerzan o modifican, en mayor o menor medida, las trayectorias de los sistemas de salud. El estudio de estos ciclos es capaz de proyectar tendencias que permitan analizar las posibilidades de ruptura de las trayectorias de los sistemas de salud y, por tanto, los riesgos de que la contradicción entre la plasticidad de los márgenes y la resiliencia de la estructura sea superada con el consiguiente cambio en el tipo ideal.

 

Hibridismo en los sistemas de salud de Argentina y Brasil: peronismo y PT

La mencionada investigación identificó que entre 2002 y 2015 los sistemas de salud de Argentina y Brasil experimentaron trayectorias de ‘fortalecimiento’, expresando y reflejando mejoras en las condiciones de vida de la población y en la reducción de las desigualdades sociales. Tales trayectorias no fueron suficientes para promover una mejora que acercara la protección social en sus países a la practicada en Europa. Esto significa que los dos sistemas de salud tienden a tener una relación desequilibrada con sus respectivos sistemas políticos, y que los cambios en la hegemonía política a veces incluso pueden aumentar la presión por políticas que exacerben las desigualdades. El riesgo de este desequilibrio es que, a medida que el sistema de salud se vuelve poroso a políticas que intensifican las desigualdades, sus resultados, que ya no eran los deseados por la sociedad, tienden a empeorar. Tal movimiento genera una intensa crítica social al sistema de salud, lo que reduce aún más su capacidad para postular una relación equilibrada con el sistema político.

La tensión entre la plasticidad de los márgenes y la rigidez del centro se agudiza, y su superación puede surgir a través de una decisión política de la corriente hegemónica del momento que, en la mayoría de los casos, no va acompañada de un amplio debate con la población. A veces eso impulsa que por decreto se destruya lo que había sido construido durante una larga trayectoria. Esa ‘porosidad inequitativa’ es fundamental cuando las decisiones políticas producen mayores desigualdades. Es el riesgo de un cambio de tipo ideal que sirva a los intereses del sistema político, superando las demandas del sistema de salud o de la población.

Los dos artículos que serán presentados en próximos números de Movimiento profundizarán este debate, presentando datos que, analizados bajo el marco teórico aquí presentado, pretenden señalar riesgos para los valores de universalidad y derechos ciudadanos que estructuran los sistemas de salud en ambos países, así como las oportunidades para consolidarlos.

[1] Investigación desarrollada por un equipo del Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundação Oswaldo Cruz, Brasil (DCS/ENSP/FIOCRUZ), entre 2015 y 2018, en diez países. La Universidad ISALUD fue la encargada de aplicar la investigación en la Argentina. De esta alianza surgió el Programa de Investigación en Políticas de Salud (PIAPS), coordinado por los autores del artículo.

Share this content:

Un comentario sobre “Hibridismo, sistemas de salud y democracia

Deja una respuesta