La Guerra en Ucrania, las otras y la salud global

La Guerra en Ucrania viene siendo exhaustivamente divulgada, discutida y explicada en todas partes del mundo.[1] Sus consecuencias geopolíticas, económicas y sociales también han sido exploradas por especialistas de todos los campos del conocimiento y cuadrantes geográficos. Mientas tanto, una dimensión ha escapado de este debate de amplio alcance: la cuestión de la salud. Por otro lado, no debe escapar a la atención de la lectora o el lector atentos la presencia del pronombre indefinido en el título. Ocurre que decenas de otras guerras están en curso en el mundo actual, en el sur global, con mucha menos mención, porque no están ocurriendo en el corazón de Occidente, Europa, sino en la periferia de este vasto mundo, afectando sensiblemente a la salud global.

Sin embargo, comencemos por la guerra en Ucrania. Este conflicto ha recibido múltiples interpretaciones de especialistas en geopolítica internacional, de scholars a diplomáticos, en actividad o jubilados, activistas y de la sociedad civil, que ofrecen un amplio espectro de posibilidades interpretativas y explicaciones. ¿Un retorno a la guerra fría? Etapa ya superada, porque lo que estamos viviendo es una guerra con muchos bombardeos y pérdida de vidas, angustia, sufrimientos personales, asociados con un golpe profundo en el multilateralismo y, para algunos, el inicio del diseño de un nuevo orden político mundial que comenzó mal, no por medio de negociaciones, sino por el fuego de los cañones. Las consecuencias generales ya se pueden sentir: muchas muertes de militares, pero también de civiles inocentes; un número creciente de refugiados y desplazados; racismo evidente en el tratamiento desigual a los no blancos en las fronteras; grandes dificultades en albergarlos adecuadamente; ataques a establecimientos de salud; colapso del sistema de salud ucraniano y presión sobre los sistemas de salud de los países vecinos; aumento de la inestabilidad global; fuerte impacto en la economía, incluyendo en la elevación de precios de productos esenciales –energía, comida, etcétera– en todo el mundo; amenazas de guerra nuclear y de armas químicas y biológicas; además de demostración de las entrañas de un multilateralismo debilitado que se puso en evidencia en el enfrentamiento de la pandemia.

 

COVID-19

Todo este proceso ocurre en el contexto de la vigencia de la primera pandemia del siglo XXI que ya ha costado la vida de seis millones de personas y produjo más de 450 millones de casos en todo el mundo, números oficiales del WHO Coronavirus Dashboard[2] al 13 de marzo de 2022 que, mientras tanto, son reconocidamente subestimados. Según el artículo publicado en The Lancet[3] el día 10 de marzo, ya han ocurrido cerca de 18,2 millones de muertes. Cerca de 10.500 millones de dosis de vacuna han sido administradas con una impresionante desigualdad entre países ricos y pobres, del norte y del sur global.

Al escribir estas líneas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) registraba mas de 186 millones de casos y mas de 1,9 millones de muertes en Europa desde el inicio de la pandemia. Los gráficos de las sucesivas ondas de la epidemia en el viejo continente, disponibles en la misma fuente citada anteriormente, muestran que el número medio diario de casos y muertes en marzo de 2022 es muy cercano del que se observaba en marzo de 2021. Es decir que la guerra en Ucrania se desarrolla en un momento todavía extremamente delicado de la epidemia en Europa.

En los países directamente involucrados en el conflicto los números exhibidos por el dashboard de la OMS también son preocupantes. En Rusia son más de 16 millones de casos y 350 mil muertes desde el inicio de la pandemia, con una media de cuatro mil muertes diarias en las últimas semanas. En Ucrania, la misma fuente registra 4,8 millones de casos y 105.000 muertes acumuladas desde el inicio de la pandemia, con una media de 25.000 casos y 300 muertes diarias en las últimas semanas. Nunca está de más recordar que son números subestimados. La guerra sucede en un momento extremadamente delicado de la pandemia en los dos países.

En Rusia ya fueron aplicadas cerca de 170 millones de dosis de vacunas para una población de 146 millones de personas, y en Ucrania cerca de 31 millones de dosis para una población de 48,5 millones, proceso ahora estancado debido a la guerra. Es decir, en el escenario de conflicto la vulnerabilidad por la desprotección por las vacunas es mayor.

La movilidad humana en masa es generalmente desorganizada y potencialmente generadora de diversas enfermedades epidémicas, tales como brotes de diarrea infecciosa, enfermedades respiratorias –particularmente en el invierno europeo– y graves disturbios mentales, mas allá del descontrol de enfermedades crónicas no transmisibles, como hipertensión, diabetes y otras. La tasa de infección por COVID-19 es muy alta y existe gran preocupación de que la inundación repentina de refugiados para los vecinos pueda llevar el virus con ellos. Los refugiados y desplazados son muy vulnerables pues se tornan vulnerables a las infecciones en la medida en que se aglomeran, tomando refugio o desplazándose en ómnibus, trenes o autos llenos, o en hoteles o campos de refugiados. Ellos no consiguen mantener la distancia y no tienen acceso a máscaras o barbijos. Hay también una preocupación secundaria de que soldados rusos, que tienen un brote de COVID-19 todavía mayor en su país, esparzan el virus todavía más en Ucrania y en países vecinos que están recibiendo desplazados y refugiados, y con ello ocurra un aumento de casos de COVID-19, generando un estrés adicional en sus respectivos sistemas de salud.

Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de muerte en Ucrania, pero las enfermedades infecciosas también son una fuente de preocupación: brotes recientes de poliomielitis y sarampión amenazan la salud infantil y la prevalencia del JIV y tuberculosis, estando entre las más altas de Europa. El sistema de salud ucraniano está tratando estas enfermedades, aun estando ya sobrecargado por la pandemia de la COVID-19 y otras condiciones. Se suma ahora un número creciente de pacientes heridos y politraumatizados. Los servicios sufren con la falta de mantenimiento de equipamientos médicos, escasez de medicamentos e insumos de salud, así como la escasez de personal y ausencia forzado por el conflicto.

Por otro lado, se espera que 80.000 mujeres ucranianas den a luz en los próximos tres meses. Con un suministro de oxígeno insuficiente, la mayoría de los hospitales ya están agotados, poniendo en riesgo miles de vidas, incluidas estas mujeres y bebés pequeños. Para agravar el riesgo para las y los pacientes, los servicios hospitalarios críticos también se ven obstaculizados por la falta de electricidad, y las ambulancias que transportan pacientes corren el riesgo de quedar atrapadas en el fuego cruzado.

 

Solidaridad internacional

La solidaridad de los países occidentales y las preocupaciones y medidas de los organismos internacionales con Ucrania y su entorno han sido impresionantes, incluso en el ámbito de la salud: la sede de la OMS, en Ginebra, con Tedros Adhanom; la Oficina Regional de la OMS en Europa, cuya sede se encuentra en Copenhague; el CDC Europa; ACNUR y sus doce socios globales; la Unión Europea; el FMI; la Cruz Roja Internacional; finalmente, todos se reunieron para llevar ayuda humanitaria a Ucrania y los países vecinos, que reciben refugiados y desplazados.

La primera manifestación del director general de la OMS fue el 24 de febrero, a través de un comunicado en el que expresó su profunda preocupación por la salud del pueblo de Ucrania en la escalada de la crisis. Advirtió que el sistema de salud debe seguir funcionando para brindar atención esencial para todos los problemas de salud, desde la COVID-19, el cáncer, la diabetes y la tuberculosis, hasta los problemas de salud mental, especialmente para los grupos vulnerables como los ancianos y los migrantes. El 13 de marzo, una declaración conjunta de la OMS, UNFPA y UNICEF indica que “atacar a los más vulnerables (bebés, niños, mujeres embarazadas y aquellos que ya padecen enfermedades, dolencias, y profesionales de la salud que arriesgan sus propias vidas para salvar vidas) es un acto de crueldad inconcebible”. Denuncian que desde el inicio de la guerra se han documentado 31 ataques a los servicios de salud a través del Sistema de Vigilancia de Ataques a la Salud (SSA) de la OMS, en 24 de los cuales las instalaciones de salud resultaron dañadas o destruidas, causando al menos 12 muertos y 34 heridos, y afectando el acceso y la disponibilidad de servicios esenciales. Los ataques a servicios de salud violan el derecho internacional humanitario y las disposiciones de la Convención de Ginebra sobre la guerra.

El alto comisionado de la Agencia de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) informó que el número actual de nuevos desplazados internos se estima en un millón, y que más de dos millones de personas, principalmente mujeres y niños, y extranjeros ucranianos, ya han cruzado a países vecinos, huyendo de las hostilidades en curso. Este número no deja de crecer con intensidad y velocidad. En este sentido, la OMS se unió a los esfuerzos también lanzados por ACNUR, que movilizó a doce socios internacionales y lanzó el 1 de marzo de 2022 el Plan Regional de Respuesta a Refugiados y Requisitos de Financiamiento entre Agencias marzo-agosto de 2022, en el cual proyecta el número esperado de refugiados y recursos financieros inter-agenciales necesarios para darles soporte adecuado.

 

Las “otras”

Es diferente la recepción de los europeos a refugiados y desplazados de las guerras del Sur Global, como los casos de África, Medio Oriente u otros conflictos armados. Es excelente que se estén comportando de esta manera en relación al conflicto en Europa. Pero mejor sería si lo hicieran con todos los demás desposeídos que intentan llegar al viejo continente por el Mediterráneo, que dolorosamente se ha convertido en un gran cementerio de refugiados y desplazados, o por las fronteras terrestres. Lamentablemente, no puede dejar de registrarse el racismo en la recepción de desplazados en la guerra de Ucrania, cuyo vértice diplomático fue la enfática declaración de la Unión Africana que califica de “escandalosamente racista” que se impida huir a los ciudadanos africanos que huyen del conflicto en Ucrania, y pide a los países que respeten el derecho internacional de quienes huyen de la guerra, independientemente de su color.

Pero con toda la atención que merece la situación en Ucrania y la supresión del racismo, no hay manera de olvidar la guerra y la salud en la periferia del mundo, las guerras en el Sur Global: el conflicto prolongado en Siria y lo que ha estado ocurriendo en Afganistán, en Myanmar, desde Yemen hasta Etiopía, y en Palestina, Somalia y varios países del África subsahariana, como Burkina Faso, Malí y Nigeria. Al menos otros 28 países están experimentando conflictos o registrando enfrentamientos armados a principios de 2022, informa el Proyecto de Datos de Eventos y Ubicación de Conflictos Armados. Según las últimas cifras publicadas por la ONU, hay alrededor de 70 millones de personas desplazadas actualmente debido a la guerra.

Estas son realidades desafortunadas, en las que el conflicto y la enfermedad van dolorosamente juntos. Son mucho menos visibles que en el escenario europeo, centro mundial del capitalismo, pero no menos importantes, porque la vida de cualquier ser humano en cualquier parte del mundo debe tener el mismo valor. No es casualidad que los peores índices de salud, la letalidad de la pandemia o la fragilidad de los sistemas de salud para responder a las necesidades de salud de sus poblaciones se encuentren precisamente en estos países. Los conflictos armados vigentes en ellos son sin duda un factor importante, componente de las causas de los problemas mencionados.

Después de los militares, los más afectados niños, mujeres y ancianos, que no tienen posibilidad de defensa. La disrupción de los sistemas de salud provocada por el conflicto armado es una de las consecuencias más terribles de la guerra: afecta la atención inmediata de la salud –en puestos, centros de salud y hospitales– y su recuperación implica largos tiempos y recursos económicos que generalmente no están disponibles en los países involucrados, incluidos los gastos militares.

Además del alto costo para la vida humana, la guerra también causa impactos ambientales duraderos. Por ejemplo, en la guerra de Vietnam, durante 10 años (1961-1971) las tropas estadounidenses arrojaron 80 millones de litros de herbicidas tóxicos –Agente Naranja y bombas de Napalm– que causaron enfermedades, muertes, deforestación y contaminación del ambiente. Los efectos sobre la salud humana son visibles aún hoy porque, debido a la persistencia en el ambiente y la alta toxicidad y teratogenicidad de estos contaminantes, varias generaciones de niños vietnamitas nacieron con diversos tipos de deformidades y deficiencias neurológicas.

Los conflictos armados también victimizan la biodiversidad y los ecosistemas y causan contaminación y contaminación del aire, el suelo y el agua. Además de colapsar infraestructuras esenciales, como los sistemas de agua, alcantarillado y energía, las guerras paralizan los sistemas de gestión ambiental en el mismo momento en que miles de personas luchan por sobrevivir. El aumento de la presión por los recursos y la falta de control son razones que hacen del medio ambiente una víctima silenciosa de las guerras.[4]

Hace veinte años, en 2002, la OMS publicó un histórico –y hasta ahora único– Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, en el que afirmaba categóricamente que el siglo XX había sido el periodo en el que más muertes por violencia se habían producido en la historia de la humanidad. En la categoría “violencia colectiva”, o “violencia institucional”, si se quiere, el informe se refiere a la violencia social, política y económica producida deliberadamente por grandes grupos de personas o por los Estados, con importantes impactos letales. Ejemplifica con crímenes de odio cometidos por grupos organizados, actos terroristas y violencia callejera. La violencia política incluye guerras y conflictos violentos, generalmente promovidos por los estados, incluida la guerra en Ucrania y la mayoría de los conflictos armados mencionados anteriormente. La OMS debería volver a mirar este tema, dada la persistencia de la llamada violencia colectiva, y quizás llegue a la conclusión de que el siglo XXI promete superar el triste legado del anterior.

Por otro lado, la Constitución de la OMS de 1948 siempre ha advertido en su preámbulo sobre el vínculo entre la salud y la paz: la salud de todos los pueblos es fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más plena cooperación de los individuos y los Estados. Los trabajadores de la salud pública de todo el mundo deben recordar esto y colocar en sus agendas de lucha política la defensa intransigente de la paz y la resolución de conflictos mediante la negociación en todos los espacios disponibles de la diplomacia, bajo el lema “la salud como puente hacia la paz”. Porque, a diferencia de una enfermedad que se puede controlar con una vacuna, no existe una vacuna para las guerras. El único recurso es detenerlas.

 

Paulo Marchiori Buss es doctor en ciencias, profesor emérito de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ, Brasil), coordinador del Centro de Relaciones Internacionales en Salud (CRIS-FIOCRUZ), miembro de la Academia Nacional de Medicina de Brasil y presidente de la Alianza Latinoamericana de Salud Global (ALASAG). Ana Helena Freire es magíster en relaciones internacionales, especialista en divulgación y divulgación de la ciencia, analista de gestión sanitaria (CRIS-FIOCRUZ). Santiago Alcázar es diplomático, licenciado en Filosofía, miembro del equipo CRIS-FIOCRUZ.

[1] Una primera versión de este artículo en portugués ha sido publicada en Le Monde Diplomatique de Brasil el 15 de marzo de 2022. La traducción ha sido realizada por Sebastián Tobar.

[2] Datos globales sobre la COVID-19, así como de Europa, Ucrania, Rusia y otros países involucrados, ver https://covid19.who.int. Acceso el 13 de marzo de 2022.

[3] COVID-19 Excess Mortality Collaborators. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: a systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020-2021. The Lancet, 10-3-2022.

[4] Magalhães DP et al (2022): “Los desafíos ambientales están inherentemente interligados y se refuerzan mutuamente, así como sus efectos en la salud: cambiar es necesario”. Cadernos CRIS sobre Saúde Global e Diplomacia da Saúde. Rio de Janeiro, CRIS Fiocruz.

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