APUNTES PARA RECONSTRUIR LA SALUD PÚBLICA

Arnaldo Medina y Daniela Álvarez

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En salud, al igual que en otros sectores de la realidad nacional, asistimos actualmente a un contexto crítico: ajustes, quita de derechos y desmantelamiento de las políticas que se fueron consolidando históricamente, encaminadas a ampliar la cobertura prestacional a grandes sectores de la población, sobre todo a los más vulnerables. Este desmantelamiento-vaciamiento de la política pública constituye un proceso que profundizó la fragmentación y la segmentación del Sistema de Salud, provocando disminución en la accesibilidad a los servicios mediante recortes asistenciales y sociales y el desarme de Programas Sanitarios. La consecuente pérdida del ejercicio efectivo del Derecho a la Salud comenzó desde los albores del gobierno de Cambiemos. Lo que hoy sucede en nuestra Salud Pública forma parte de un proyecto político y económico de exclusión, de pérdida de un Estado presente y de anulación –explícita o implícita– de derechos para argentinos y argentinas. La degradación del Ministerio de Salud a Secretaría de Estado no hace más que confirmar ese proceso, con inmensurables consecuencias tanto simbólicas como fácticas, si se tienen en cuenta las pérdidas de capacidades políticas y administrativas, a las que se suman las financieras, si se confirma el recorte económico para el área en el Presupuesto 2019.

Resulta fundamental, para relevar los impactos del neoliberalismo en la salud, recuperar el pensamiento sistémico junto a la dimensión política que atraviesa al campo sanitario, asumiendo que el modelo de salud no es escindible del modelo de desarrollo que se planifique para el país.

En su último informe, la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud examina al pensamiento sistémico como un instrumento de gran utilidad para orientar las inversiones en los sistemas de salud. Aun compartiendo su potencialidad conceptual para planificar y evaluar sistemas de salud, su corpus teórico resulta vacuo si no se lo territorializa y si no se lo interpela en clave política, develando los diversos intereses en pugna que interactúan en la salud. Conceptualmente, el pensamiento sistémico en dimensión política permite visibilizar el campo de la salud como un campo social complejo[1] atravesado por relaciones de poder y de fuerzas en disputa,[2] por lo cual la planificación de la salud no podría restringirse a un esquema simplificador y fragmentario. Es decir que no se resuelve nada apostando a solucionar una parcialidad sin tener en cuenta los efectos y las consecuencias que las políticas tienen sobre el conjunto, sobre el entramado de intereses que se benefician y sobre los sectores poblacionales que quedan excluidos.

Articulando este enfoque conceptual con la realidad sanitaria actual y sus implementaciones concretas, se puede entender que iniciativas impulsadas por el gobierno de Cambiemos –como el SAME– resultan absolutamente fragmentarias y no constituyen de modo alguno una “política de salud” en el sentido cabal del término. Pues, sin poner en duda la importancia de contar con ambulancias nuevas y de buenas mesas de operaciones para las emergencias, surgen preguntas claves que quedan sin respuestas: ¿qué profesionales se suben a las ambulancias? ¿A qué servicios de emergencias trasladan a los pacientes? En una primera lectura operativa, estas políticas, sin el acompañamiento de decisiones orientadas a solucionar la escasez de profesionales o mejorar las condiciones de trabajo en la emergencia, pueden incluso agregar más tensión al sistema. Por su parte, haciendo una lectura estratégica, las preguntas son: ¿qué modelo de salud se impulsa cuando el SAME se constituye en principal pieza de trabajo en el territorio? ¿Qué lugar queda en este modelo para planificar una salud pública integrada en red, organizada por niveles de complejidad asistencial y de acuerdo a las necesidades de cada espacio de nuestro país y sus poblaciones?

Por el contrario, aquellas políticas sanitarias que nos permitieron salir de la crisis de la megadevaluación y el default del 2001, impulsadas por Ginés González García, sí se sustentaron en una concepción sistémica, lo que tuvo efectos en el fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud y en una mayor integración del Sistema de Salud en todas sus dimensiones. Se puede mencionar en el marco de tales iniciativas a los programas Remediar, Salud Sexual y Procreación Responsable y Médicos Comunitarios, entre otros que representaban políticas integrales, de amplia base sociosanitaria y con un Estado participando de manera activa. En este sentido, y validado por tales experiencias, la matriz territorial legítima es la que permite integrar y darle factibilidad política a un sistema fragmentado como el nuestro.

Si se traslada esta línea argumental a otras realidades, podríamos tomar como ejemplo relevante en nuestra región, en lo que hace a la planificación integrada de la salud, al programa Mais Medicos de Brasil en el marco del Sistema Único de Salud (SUS), aunque en la actual coyuntura este programa parezca estar en riesgo ante el resultado de las elecciones. Mais Medicos no fue pensado solo como la designación de 10.000 médicos cubanos en zonas de baja accesibilidad de la población a los servicios de salud. También incorporó residencias médicas y nuevas facultades de medicina en esos territorios. Quizás por esto en Brasil, como en todos aquellos países que encontraron claves sistémicas en sus políticas sanitarias, la salud en su conjunto forma parte del debate público, entendiendo que se trata de una cuestión central para la vida cotidiana de las personas en el ejercicio de sus derechos.

Una pista de este ejercicio ciudadano en nuestro país lo podríamos encontrar en lo que pasó el 28 de junio de este año en el abrazo simbólico al Hospital El Cruce,[1] la manifestación popular más grande de defensa de un servicio de salud de la que tengamos memoria. Este hecho histórico enarboló la defensa de un hospital insignia para un territorio históricamente postergado en materia de alta complejidad asistencial y tecnológica para resolver problemáticas de salud críticas. La expresión colectiva que ganó la calle encontró sustento y motivación en la visualización por parte de la población de un modo de resolver los problemas de salud que resulta significativo y que cambió la situación de accesibilidad a la atención oportuna y de calidad de los ciudadanos. Solamente los enfoques sistémicos –como el de El Cruce que fue pensado y desarrollado como un modelo en red– pueden apegarse tan fuertemente a la consideración popular y desatar un sentido tan potente de defensa del Derecho a la Salud.

Más allá de estas coyunturas, conceptualizando desde un abordaje integral, sistémico y acorde a la complejidad de los contextos sociosanitarios y territoriales, la planificación de la salud requiere además de una activa vinculación entre las políticas sanitarias, los perfiles epidemiológicos de las poblaciones y los procesos de formación de profesionales, o sea de una fortalecida interacción entre Sistema de Salud y universidad. En esto se destaca la necesidad de analizar las cuestiones relativas a la formación y a las estrategias de las instituciones académicas. Por ejemplo, la estrategia de Atención Primaria requiere de nuevos posicionamientos a la tradicional formación asistencial-curativa en la cual generalmente se han formado los equipos de salud. No obstante, este campo que hace a la currícula universitaria se encuentra aún por fuera de las incumbencias directas de las políticas del Sistema de Salud en la definición de carreras, contenidos, prácticas y competencias claves a promover en los trayectos de aprendizaje. Es así que resulta prioritaria una efectiva articulación entre las áreas gubernamentales de gestión educativa y de gestión sanitaria.

La perspectiva sistémica implica también articular las políticas de salud con la ciencia, la tecnología y la innovación, como herramientas para la sustentabilidad del sistema y el desarrollo del país, considerando las condiciones de vida de las personas y los determinantes sociales de la salud que se interseccionan en cada grupo poblacional y en cada espacio local.

Planificar la salud pública desde una concepción sistémica conlleva al desarrollo de un modelo de redes integradas de servicios de salud, e implica asumir a este modelo como una estrategia que solo puede desarrollarse dentro de una matriz política que le otorgue factibilidad: material, tecnológica, social, económica y jurídica. El trabajo en red en el campo de la salud representa una estrategia sustantiva para la equidad y la accesibilidad, en tanto da cuanta de tres factores claves para la política sanitaria y sus prácticas: su anclaje territorial, su vinculación por niveles de atención, y su potencial articulador interjurisdiccional de recursos asistenciales, profesionales, tecnológicos y de gestión de conocimientos e información.

Desde estas perspectivas, el Sistema de Salud organizado en redes integradas no puede conceptualizarse escindido de los procesos históricos, políticos y sociales que le dan basamento, y en este sentido avanzar en modelos de planificación en red para la salud conlleva al desafío de superar esquemas teóricos vacíos –o “vaciados”– de los determinantes del contexto, de las particularidades de nuestra región y de las prioridades de nuestras realidades, asumiendo que el trabajo en red es precisamente sinergia de competencias, recursos y memorias, frutos y matrices del conocimiento en salud colectivamente producido por sus sujetos históricos (Dabas y Perrone, 1999; Vasconcelos, 2005).

La reflexión teórica sobre la gestión, y la recuperación de la mirada sistémica e histórica que esta implica, posibilitará construir nuevas miradas, resignificar las prácticas y superar enfoques pragmáticos e instrumentales que despojan a los actores (decisores, profesionales, equipos de salud, colectivos sociales y ciudadanos y ciudadanas) de una visión integral de la salud, de sus políticas y de su organización como sistema sanitario, y abre la posibilidad de producir nuevos modelos propios que posibiliten interpretar, analizar y planificar nuestro contexto sanitario.

La salud pública como hecho colectivo nos remite a las palabras del doctor Ramón Carrillo: “solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si son accesibles al pueblo”, y para ello es condición fundamental la reconstrucción de una política sanitaria orientada a la reconquista de derechos actualmente mermados por la aplicación de esquemas de ajuste.

 

Referencias bibliográficas

Bourdieu P (1983): Campo del poder y campo intelectual. Buenos Aires, Folios.

Bourdieu P, JC Chamboredon y JC Passeron (2002): El oficio del sociólogo. Buenos Aires, Siglo XXI.

Dabas E y N Perrone (1999): “Redes en Salud”. En Viviendo Redes, Buenos Aires, CICCUS.

Morin E (1996): Introducción al pensamiento complejo. Barcelona, Gedisa.

Vasconcelos W (2005): Cartão Nacional de Saúde: você ainda vai ter um. RADIS, 30.

[1] El Hospital El Cruce se encuentra en el conurbano sur de Buenos Aires, área de gran densidad poblacional y asimetrías socioeconómicas, cubriendo la atención mediante la alta complejidad en red de los sectores más vulnerables.

[1] Referimos al concepto de Edgar Morin (1996). El pensamiento complejo es contrario del abordaje reduccionista que propone una simplificación de la realidad. Asumimos que la complejidad es inherente a los procesos concretos de la vida, de la naturaleza y de la sociedad.

[2] El concepto –desarrollado por Bourdieu (1983, 2002)– de campo supone la articulación de un conjunto de prácticas, tensiones, conflictos y luchas en torno a relaciones de fuerza dadas por la competencia entre quienes ocupan posiciones dentro del mismo y disputan poder.

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