El retorno de la democracia[1]
El 30 de octubre de 1983 el candidato de la Unión Cívica Radical (UCR) Alejandro Armendáriz triunfó en las elecciones a la Gobernación de la Provincia de Buenos Aires, obteniendo 2,8 millones de votos (52%), contra los 2,1 millones (40%) que obtuvo quien encabezaba la fórmula del Partido Justicialista (PJ), Herminio Iglesias. En esa elección la UCR ganó en todas las secciones electorales, principalmente en las del interior provincial,[2] lo que le permitió obtener 91 intendencias municipales, contra 29 del PJ y 5 de otros partidos. A la vez, la UCR obtuvo amplia mayoría en la Legislatura: 28 senadores –sobre un total de 46– y 54 diputados –sobre un total de 92.
En su plataforma para esa elección, el radicalismo provincial había establecido dos funciones principales para el Estado: una reguladora –para “garantizar el derecho de todo ser humano a conseguir su bienestar material y su desarrollo espiritual en condiciones de libertad, dignidad, seguridad económica y en igualdad de oportunidades”– y otra planificadora, “para llevar a cabo políticas de transformación” (Ferrari, 2017: 198), principalmente económicas.
La dictadura había incrementado la descentralización de los servicios de salud hacia las provincias y los municipios, pero sin transferir los recursos correspondientes (Medina y Narodowski, 2015). Entre 1976 y 1983, las transferencias por coparticipación de impuestos de Nación a la Provincia de Buenos Aires cayeron en términos reales 24%, y los Aportes del Tesoro Nacional (ATN) disminuyeron 5% en ese mismo período, pero estos últimos además habían sido casi nulos entre 1978 y 1982 (Eggers, 1994). En 1978 se derogaron de facto dos leyes nacionales que habían sido impulsadas por el gobierno peronista en 1974: la del Sistema Nacional Integrado de Salud y la de Carrera Sanitaria Nacional. En la provincia, la dictadura estableció además en 1977 el Sistema de Atención Médica Organizado (SAMO) que habilitaba a los hospitales públicos a cobrar los servicios que brindaban a las personas afiliadas a obras sociales. Había distintos aranceles en función de una declaración jurada. Ese sistema se siguió aplicando luego de 1983, aunque con modificaciones: no se eliminó el recupero de la seguridad social, pero sí el cobro directo (Bianchi, 2020). También la dictadura creó en la provincia un Programa de Atención Primaria de la Salud (APS), dando respuesta a las propuestas de la Declaración de Alma-Ata de 1978. Sin embargo, corresponde destacar que el presupuesto destinado a la salud pública había sido drásticamente reducido durante la dictadura (Scaglia, 2012).
Armendáriz designó como ministro de Salud a Pascual Astigueta, quien mantuvo su cargo durante los cuatro años que duró el mandato del gobernador. Fue un ministro de bajo reconocimiento público, al menos en comparación con su par nacional, Aldo Neri, quien en 1984 impulsó sin éxito la sanción de una ley que crearía un seguro nacional de salud, unificaría del financiamiento del sistema (Tobar, 2012) e independizaría a las obras sociales de los sindicatos, con el objetivo declarado de “democratizarlas”. Una ley sobre el tema –con importantes cambios– recién fue sancionada en 1988, y nunca fue reglamentada. También el gobierno radical desestimó la posibilidad de revertir las transferencias de establecimientos de salud hacia las provincias que había realizado la dictadura, aunque aumentó los recursos transferidos hacia la provincia.
Del discurso de Armendáriz –que era médico de profesión– en el inicio de las sesiones de 1984 se deprenden los lineamientos básicos que asumía para la gestión de salud provincial: mortalidad infantil, enfermedades transmisibles, nutrición, construcción de centros de atención primaria, ampliación de la infraestructura hospitalaria, supresión del cobro de aranceles, recursos humanos, descentralización burocrática y regionalización, e integración entre el sistema público y el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).[3]
En una de las entrevistas realizadas para la elaboración de este texto,[4] Arnaldo Medina (2020) sintetizó su visión: “el gobierno de Armendáriz trabajó con dos prioridades: por un lado, quiso fortalecer la atención primaria de la salud a través del Plan Muñiz que normatizó el funcionamiento de las unidades sanitarias; por otro lado, se fortalecieron las residencias médicas, desarrollando por ejemplo residencias de medicina general en la provincia. Había un espíritu de época por la conferencia de Alma-Ata y la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, de 1986. Además, el plan de Astigueta acompañaba políticamente la idea de Neri del Seguro Nacional de Salud”.[5]
Planes Muñiz e Illia
La ley provincial 10.142 de febrero de 1984 –originada en un proyecto ingresado seis días después de recuperada la democracia– facultó al gobierno a celebrar convenios con los municipios para transferir “a la provincia establecimientos asistenciales que se encuentren bajo dependencia municipal”, principalmente –pero no exclusivamente– aquellos que habían sido descentralizados por obra del decreto-ley de facto 9.347 del año 1979.[6] También en diciembre de 1985 la ley provincial 10.376 facultó al gobierno a convenir con los municipios la transferencia a la jurisdicción provincial del personal y bienes muebles de las delegaciones del IOMA que fueran municipalizados por el gobierno militar.
La gestión de Astigueta creó asimismo la Dirección de Atención Primaria de la Salud y, en el marco del mencionado Plan Muñiz, amplió los recursos para la construcción de unidades sanitarias, en especial en el conurbano bonaerense, y transfirió unidades funcionales a los municipios. Según el plan, los municipios definirían dónde estarían emplazadas las unidades y aportarían los terrenos, el Ministerio de Obras Públicas provincial realizaría las construcciones y el de Salud aportaría los recursos humanos, el equipamiento y la administración. El plan también contemplaba la conformación de “un equipo de salud con una planta tipo compuesta por dos médicos pediatras, dos clínicos, dos odontólogos, dos trabajadores sociales, dos enfermeros, dos administrativos y una mucama”. Un equipo así era considerado adecuado para “actuar en un área de acción de aproximadamente 5.000 personas y con una dispersión geográfica de 40 manzanas” (Medina y Narodowski, 2015: 29).[7]
De todas formas, si bien en el marco del Plan Muñiz se construyeron unidades sanitarias, también se afirma que el plan “ignoró” a los hospitales públicos, “por lo que nunca hubo un sistema” (Vrancic, 2015). Así lo reafirman Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008: 146): “la agenda local de salud estaba fuertemente dominada por la problemática hospitalaria (en aquellos casos en que el hospital estaba bajo la órbita municipal), mientras que los problemas vinculados a la APS eran percibidos, o bien como cuestión ‘supra local’ (bajo la responsabilidad del gobierno provincial que estaba a cargo de los Centros Periféricos correspondientes al Plan Muñiz), o como respuestas puntuales a las demandas de las Sociedades de Fomento de los barrios. En casos muy aislados, se reconocía la existencia de estrategias activas en el sector orientadas por la estrategia de APS”. De todas formas, una observación de Patricio Narodowski (2020) a esta crítica permite poner en perspectiva la gestión de Astigueta y valorarla: representó el comienzo de una política de APS, en un contexto donde el discurso neoliberal ya empezaba a tomar fuerza. Por lo demás, la falta de coordinación entre la APS y la estructura hospitalaria no fue patrimonio exclusivo de la gestión radical: más bien parece estar más cerca de ser una constante durante todo el período posterior a 1983.
Merced a otra iniciativa del gobierno radical, el Plan Illia, se construyeron unidades sanitarias de menor envergadura a las del Plan Muñiz, “pero siguiendo las características de organización y de recursos humanos. Para 1986, además, se establecen las misiones y funciones de cada unidad sanitaria, también se fijan mecanismos de supervisión y se crean once áreas de atención primaria dependientes de la Dirección de Atención Primaria que coinciden territorialmente con las once regiones sanitarias, con un plantel básico que estaba conformado por un jefe de área, un supervisor de área, agentes administrativos y choferes. Este organigrama generó algún nivel de conflicto con las direcciones de la Región Sanitaria debido al espacio geográfico común y a la distinta dependencia administrativa dentro del Ministerio de Salud. Quizás esto hizo que se desdibujara dentro de la estructura” (Medina y Narodowski, 2015: 29).
También en este período se destacó “la decisión –tomada en el año 1987 y modelada en los años siguientes– de incorporar a los recursos de coparticipación las transferencias para el financiamiento de los servicios de salud a cargo de los municipios” (Chiara, Di Virgilio y Moro, 2008: 4).
En materia de recursos humanos, en 1986 se sancionó la ley 10.471 que establece la Carrera Profesional Hospitalaria: “el ingreso al régimen escalafonado de la carrera se hará siempre por el nivel inferior. El acceso será mediante un concurso abierto de méritos, antecedentes y evaluación”. Según Medina y Narodowski (2015: 30), “la normativa cubrió un vacío legal existente, ya que previamente no se jerarquizaba al médico de planta y no se trataba la figura del profesional transitorio. (…) Si bien en estos años no hay grandes cambios vinculados a la gestión hospitalaria, debemos recordar que las modificaciones del SAMO de 1987 permitió que el 40% de lo recaudado se destine al establecimiento que dio origen al recurso, con un manejo autónomo del director o subdirector”.
Según Magdalena Chiara (2012: 78), “idiosincrásicamente modelada, la descentralización operó sobre un punto de partida institucional, débil y heterogéneo, en los distintos municipios de la provincia de Buenos Aires, y en su devenir fueron definiendo y resolviendo los problemas, configurando escenarios y políticas municipales con atributos muy diferentes en el acceso, la intensidad y la cobertura de los servicios. La ambigüedad respecto de las responsabilidades a asumir por cada jurisdicción en el tratamiento de los problemas de salud, y la indefinición del perfil prestacional a garantizar, fueron atributos particulares de estos procesos en la provincia que profundizaron la fragmentación, jerarquizando a los espacios locales como ámbito de producción de la política”.[8]
Otras normas relevantes sancionadas en este período fueron la ley 10.315 de 1984, que estableció un régimen especial de prestaciones asistenciales destinadas a posibilitar la externación de enfermas y enfermos mentales internados en establecimientos psiquiátricos provinciales cuando la misma se vea impedida por falta de pariente en condiciones de recibirlos o por carencias económicas del núcleo familiar; la ley 10.393 de 1986, que aseguró las coberturas de indemnización para las enfermedades transmisibles prevalentes mediante programas o campañas de vacunación; la ley 10.586 de 1987, que reguló el trasplante de órganos y materiales anatómicos humanos y creó el Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de Órganos de la Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA) y el Centro Provincial de histocompatibilidad; y la ley 10.592 de 1987, que estableció un régimen jurídico básico e integral para las personas discapacitadas, por el cual “el Estado provincial aseguraba los servicios de atención médica, educativa y de seguridad social a los discapacitados en imposibilidad de obtenerlos” y brindaba “los beneficios y estímulos que permitan neutralizar su discapacidad, teniendo en cuenta la situación psicofísica, económica y social, y procurará eliminar las desventajas que impidan una adecuada integración familiar, social, cultural, económica, educacional y laboral”.
La versión radical
En su mensaje de apertura de sesiones de la Legislatura bonaerense en 1987, el gobernador Armendáriz dio su visión acerca de los resultados de la gestión de salud: “La salud enmarca una de las preocupaciones dominantes del Poder Ejecutivo que, con organicidad y armonía de conjunto, encaró esta área de prevalente interés social. Como resultado de la aplicación de la política prevista y desarrollada coherentemente durante más de tres años de gestión, se concretaron cambios estructurales y funcionales en la atención de las necesidades básicas de la población, es decir, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la apertura a una real participación de la comunidad”. Respecto a los “recursos físicos”, el gobierno radical construyó “42.000 metros cuadrados de superficie en 54 hospitales. En estos tres años de gestión se logró un incremento del 10 por ciento en el total de las camas del Conurbano”. Además, Armendáriz resaltó que “cuatrocientas unidades sanitarias, bien equipadas y dotadas de personal humano con formación específica, se incorporaron al sector provincial o comunal para procurar una atención ágil y eficiente, preferentemente en los partidos del Conurbano, donde más débiles aparecían los eslabones del servicio por la presión demográfica y por la existencia de núcleos carenciados”. Otras prioridades mencionadas en ese discurso fueron la reestructuración de la atención de la salud en áreas programáticas por niveles de complejidad, la adquisición de equipamiento de alta tecnología, la creación de un área de atención de la salud mental, la “lucha contra la droga”, la readecuación de las residencias, el “saneamiento económico” del IOMA y su “pronunciado avance hacia el seguro de salud”, además de la incipiente incorporación de “sectores carenciados” y afiliaciones voluntarias en su cobertura: el gobernador estimó que se trataba de 150.000 beneficiarios (Senado de Buenos Aires, 1987).
En otro discurso anterior, el gobernador radical señaló que “se encaró la rejerarquización de las regiones sanitarias, que habían perdido su vitalidad, convirtiéndose las mismas en meras oficinas de trámites, sin capacidad de resolución. La reestructuración de regiones, la designación de especialistas al frente de cada una de ellas y la reactivación de sus funciones específicas han permitido retomar a estas dependencias su rol de conductores de la política de salud, en estrecha vinculación con las autoridades municipales”. En ese mismo discurso mencionó la creación de la Dirección de Emergencias Sanitarias y de la Dirección de Farmacia, y la reorientación de la “capacitación de profesionales a través del sistema de residencias hospitalarias” en función “de la atención primaria de la salud. En virtud de ello, se priorizaron las especialidades básicas y algunas muy críticas, como anestesiología, eliminando, en cambio, las correspondientes a subespecialidades. Pero la principal modificación en este campo ha sido la recreación de la residencia en Medicina General, que había sido prácticamente eliminada, ampliándose el número de hospitales con esa especialidad de dos a treinta y dos, lo que incrementó el número de residentes de 12 a 110. En cuanto a la formación de personal técnico y auxiliar, se incrementó en particular la del área de enfermería. Además, se efectuó la apertura de cursos de formación especializada en el área de Diagnóstico y Tratamiento” (Senado de Buenos Aires, 1985).[9]
El CEPARJ
El período de gobierno de Antonio Cafiero fue el más significativo desde la recuperación de la democracia, no solamente por la relevancia de las personas que encabezaron la gestión ministerial, sino también por la trascendencia de las reformas implementadas.
En septiembre de 1987, durante la presidencia de Raúl Alfonsín, la fórmula Antonio Cafiero-Luis María Macaya ganó la gobernación de la Provincia de Buenos Aires, en un triunfo que sería políticamente significativo, no sólo para el peronismo –la victoria supuso la reestructuración del Partido Justicialista en todo el país–, sino también para un territorio provincial arrasado económica e industrialmente desde la última dictadura y que poco después enfrentaría una de las crisis más profundas de su historia. Cafiero, encabezando el Frente Justicialista Renovador, obtuvo 7 puntos de diferencia sobre el candidato radical, Juan Manuel Casella. El Frente obtuvo 62 intendencias municipales, contra 59 de la UCR y 5 de otras fuerzas. Sin embargo, la UCR mantuvo la mayoría en ambas cámaras de la Legislatura provincial.
La campaña electoral tuvo varios hitos que serían largamente recordados: el debate televisado entre Cafiero y Casella; la broma de Cafiero al agregar su nombre en una campaña oficial del gobierno nacional mediante carteles en la vía pública que decían “Argentina te quiero”: a los pocos días aparecieron nuevos carteles, con los iguales colores y letra, que decían “Argentina te quiero, por eso voto a Cafiero”; la difusión que tuvo la foto de Cafiero junto a Alfonsín en el balcón de la Casa Rosada en Semana Santa de ese mismo año, lo que representó un gesto inédito –y lamentablemente nunca replicado por parte de la dirigencia radical cuando le tocó gobernar al peronismo– de apoyo del principal partido de la oposición a la autoridad presidencial; la valoración del pluralismo por parte del peronismo y la disputa por los valores democráticos contra un radicalismo que había pretendido tener su monopolio (Fabris, 2007), recordando Cafiero que la lucha contra la dictadura en sus últimos años había sido protagonizada casi con exclusividad por el movimiento obrero; o el cierre de la campaña mediante una “caravana” en un “cafieromóvil” –al cual se iban subiendo y bajando los candidatos locales, método que luego se generalizaría– que recorrió varios partidos del Conurbano.
Además de esos hitos, esa campaña tuvo otra peculiaridad: junto a Cafiero se había venido reuniendo un amplio conjunto de especialistas que conformó el Centro de Estudios para la Renovación Justicialista (CEPARJ) y que elaboró una agenda propuestas para debatir con la dirigencia radical, pero también redactó un documento que resumía las ideas peronistas para la Gobernación de la Provincia de Buenos Aires: Bases para el Plan Trienal Justicialista.[10]
En el CEPARJ participaron varias decenas de “cuadros técnicos” que luego tendrían un amplio protagonismo en la función pública, no solamente del gobierno provincial, sino también en el nacional (Gómez, 2020).[11] Referido a la Salud, el documento del CEPARJ promovía una gestión descentralizada, participativa y articulada entre los distintos niveles del sector público, social y privado (Recalde, 2019). Según su texto, “la salud es un derecho esencial con la condición de bien social y por lo tanto ajeno a las condiciones de lucro y especulación de la economía de mercado. Los justicialistas concebimos a la salud integral como un componente de justicia social. Es obligación del Estado Justicialista garantizar el pleno derecho a la salud, para su promoción y protección, recuperación y rehabilitación. La estrategia fundamental para la conducción del sistema de salud es la participación del pueblo en todos los niveles del sistema. El Sistema Provincial de la Salud se articula desde el hospital público y su red de servicios de atención de salud, en fraternal y eficiente vinculación con las obras sociales y concertadamente con el sector privado. Los recursos humanos necesarios para el Sistema Provincial de Salud tendrán que identificarse con la concepción de solidaridad y justicia que requiere la salud. El justicialismo convocará orgánicamente a los jóvenes trabajadores del sector para protagonizar la segunda revolución sanitaria justicialista. La movilización que requiere grandes campañas provinciales se hace con los jóvenes. La Provincia deberá duplicar su capacidad hospitalaria instalada en el próximo quinquenio. Sin embargo, la verdadera revolución justicialista en el campo de la salud no deberá producirse ahora, como en 1945, en la ampliación de las instalaciones sanitarias fijas, sino en la atención de la salud ambulatoria con una concepción preventiva asistencial de atención progresiva de la salud realizado por el equipo de salud familiar”.
El documento del CEPARJ proponía crear un “Programa Provincial de Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud. El Plan desarrollará un programa de atención progresiva ambulatoria y domiciliaria de la salud. El enorme potencial de profesionales médicos, que representa una proporción de médicos por habitante superior a las demás provincias y a muchos países altamente desarrollados, deberá ser movilizado para la atención personal y el control integral de la salud. Propiciaremos la creación de un Servicio Integral de la Salud, superador del concepto meramente financiero de Seguro Médico. Así como la salud es un bien social, la acción para la atención de la salud corresponde a toda la comunidad. El instrumento administrativo para organizar la movilización de los sectores y recursos involucrado será el Ministerio de Salud, transformado en el Ministerio de Salud y Acción Social. A este efecto, se producirá una descentralización operativa, con una auténtica delegación de la capacidad de decisión ejecutiva en las regiones sanitarias y sociales. En la conducción de las regiones sanitarias se propiciará la participación de la comunidad a través de un consejo de asesoramiento específico”. Cafiero había declarado: “la verdadera revolución justicialista en el campo de la salud no deberá producirse ahora, como en 1945, en la ampliación de las instalaciones sanitarias fijas, sino en la atención de la salud ambulatoria con una concepción preventiva asistencial de atención progresiva de la salud, realizada por el equipo de salud familiar” (CEPARJ, 1987: 7-8).[12]
Para el CEPARJ, la salud constituía un eje central de la justicia social: debía garantizarse como derecho a todos los bonaerenses y todas las bonaerenses. Inés Pertino (2019), subsecretaria de Medicina Social durante el breve período en que Floreal Ferrara fue ministro de Salud –entre diciembre de 1987 y julio de 1988– recordó en una entrevista: “Nosotros llegábamos con la idea de innovar y hacer una tremenda transformación. Veníamos con el tema de la atención primaria de Alma-Ata. Era una innovación propia del peronismo: Floreal invocaba todo el tiempo a Carillo, a Perón, a Eva… Había una mística de trabajo”. Arnaldo Medina (2020), quien también participó en esa y otras etapas de la gestión provincial, sostiene que la propuesta “tenía que ver con la renovación del peronismo y el liderazgo de Cafiero. El CEPARJ tenía dos vertientes: una en ciudad de Buenos Aires y otra en La Plata. Ferrara venía con mucha fuerza, con una propuesta muy revolucionaria”. Según el testimonio de Pertino (2019), “en mayor o menor medida, había en todos los que estábamos como funcionarios un deseo de hacer una salud distinta, que fuera más equitativa. Pensábamos en la integración de los sistemas, del sistema de salud en su conjunto, y valorábamos a las obras sociales. De todos modos, no era un planteo que hiciera Floreal: él desviaba más el enfoque hacia el sector público”.[13]
Floreal Ferrara y el ATAMDOS
Floreal Ferrara era un especialista en medicina social que ya había sido ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires durante la gobernación de Oscar Bidegain, de mayo de 1973 a enero de 1974, y que había tenido participación activa en el CEPARJ. Bajo su segunda gestión como ministro se creó el célebre programa de Atención Ambulatoria y Domiciliaria (ATAMDOS). Según el propio Ferrara, esta propuesta venía a completar la obra de Ramón Carrillo.
Antonio Cafiero destacó sobre el programa: “nuestro Gobierno se ha planteado una estrategia de atención comunitaria de salud en particular para los sectores más humildes y con necesidades básicas insatisfechas, priorizando también el área del conurbano por ser la de mayor concentración de la población en situación de pobreza. Esta estrategia de atención comunitaria de la salud aborda con un enfoque integral la atención sanitaria a partir del Centro de Salud como primer escalón institucional inserto en la comunidad, teniendo al Hospital como centro de referencia para la atención médica de mayor complejidad. Con el objetivo de ampliar la cobertura sanitaria de aproximadamente dos millones de habitantes del conurbano y la extensión futura a un millón más, estamos desarrollando un programa en conjunto con los municipios, utilizando todos los recursos existentes que aseguren una adecuada interrelación entre los centros de salud o unidades sanitarias provinciales y municipales, con el hospital de referencia. Esta estrategia, que forma parte de un modelo más amplio de atención progresiva de la salud que incluye todos los niveles del sistema sanitario provincial, incorpora particularmente a los equipos interdisciplinarios de salud familiar y comunitaria del programa ATAMDOS. Con la inauguración de cinco equipos multidisciplinarios se implantó en la Provincia el plan ATAMDOS, que implica la prestación de servicios de salud donde existen las necesidades de la población: en el domicilio, en el barrio, en la escuela. Estos equipos están integrados por un médico, una enfermera, un trabajador social, un psicólogo y un odontólogo. Actualmente funcionan 118 equipos de salud en 26 localidades de la Provincia, trabajando con dedicación exclusiva para una población estimada de un millón de habitantes” (Cafiero, 1989: 40).[14]
El esquema propuesto por el programa ATAMDOS está sintetizado en un documento de la gobernación titulado Es tiempo de más salud, editado a fines de 1987 o principios de 1988. Allí se afirma que “la transformación política, social y económica que se plantea el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires en el área Salud reconoce un marco teórico que circunscribe paradigma de la justicia social definido por Juan Perón y el Movimiento Justicialista, en el concepto de eficacia social, delimitando con precisión los determinantes estructurales que impulsan a nuestra sociedad hacia la inequidad, la marginalidad y la pobreza”. El documento también señala el eje en la descentralización: “La justicia social, con eficacia social, será garantía de la erradicación de las diferencias en las relaciones sociales existentes y constituye el marco teórico esencial para señalar el rumbo histórico que se reinicia hacia tales metas. La descentralización del poder llevando su centro de actuación hacia el municipio, la unidad o interrelación de dos o más municipios, en la proyección supramunicipal del poder, o hacia la región sanitaria, permitirá en el corto o mediano plazo, también la modificación del aparato técnico-administrativo del poder central. (…) Sin embargo, sería un error político no recuperar para la sabiduría comunitaria los errores cometidos por descentralizaciones anteriores que tuvieron otros objetivos y otras motivaciones. En este caso, cada municipalización del poder para cada organismo, establecimiento o institución estará acompañada de la garantía de eficacia operativa, que ordena el exacto cumplimiento de los objetivos específicos de cada uno de los organismos municipalizados y, asimismo, el respaldo presupuestario que la provincia asegurará para el fiel cumplimiento de tales metas”. También el documento valoriza la planificación concertada como principio rector: “El proceso planificador tendrá así la dinámica de flujo y reflujo, de información, técnicas, programas, normas, etcétera, que será operar desde el centro a la periferia y viceversa, para asegurar el protagonismo integral que necesita esta fórmula del poder popular, que el peronismo hace suya”.[15]
Con esos principios, el programa ATAMDOS asumía diversos objetivos específicos: sistematización y normatización de las acciones de prevención primaria, secundarla y terciaria, en el primer nivel de atención; establecimiento de un adecuado sistema de derivaciones con los niveles de mayor complejidad, logrando una plena integración funcional y operativa; desarrollo de un sistema de participación comunitaria organizada, a través de mecanismos de representación directa; generación de un programa de formación de recursos humanos; desarrollo de un sistema único provincial de recolección y procesamiento de datos sanitarios, a los fines de la evaluación y control de gestión del programa; regionalización y municipalización de los niveles decisorios. El ATAMDOS proponía una atención de salud personalizada, integral y continua, “allí donde se vive, se recrea y se trabaja, lo que refleja las vallas físicas, económicas y culturales de la accesibilidad al mismo sistema de salud”.
La disposición innovadora del programa era manifiesta, no solamente en los discursos de quienes lo impulsaban, sino también en los documentos: “el Gobierno Bonaerense sabe que pone en marcha uno de los mecanismos más revolucionarios que conozca la historia social del país. Lo hará porque es consciente de su propia tarea transformadora y porque entiende, con plena convicción política, que cuando el pueblo participa en la solución de sus propios requerimientos y demandas sociales, políticas, económicas, culturales, religiosas, etcétera, la democracia social se está construyendo por el exacto camino por donde se debe construir cotidianamente”.
El programa garantizaba el acceso gratuito a medicamentos, radiología, laboratorios e internación. Operativamente, el ATAMDOS funcionaba con equipos interdisciplinarios –un médico o médica, un enfermero o enfermera, un trabajador o trabajadora de la salud mental, un trabajador o trabajadora social, un bioquímico o bioquímica y, cada dos equipos, un odontólogo u odontóloga y un administrativo o administrativa– que recorrían el territorio y, además, atendían en el centro de salud. Cada equipo se ocupaba de 300 familias dentro de un área definida. Existía también un o una responsable municipal designados por el equipo central, que era quien acordaba con el municipio la localización de las intervenciones (Medina y Narodowski, 2015). Los equipos se instalaron principalmente en municipios del segundo cordón del Conurbano (Chiara, 2000). Las y los profesionales tenían una remuneración equivalente al sueldo del ministro provincial y dedicación exclusiva. Se hicieron unos 900 nombramientos.
Los vecinos y las vecinas, por su parte, organizaban asambleas, conformaban un Consejo de Administración e intervenían, de manera activa, en el cuidado de la salud colectiva del barrio, de las capacitaciones, de la definición de prioridades y del presupuesto. Además, organizaban festivales, campeonatos deportivos y juegos que afianzaban vínculos y promovían el valor de la solidaridad a la vez que los empoderaban. “Se trata de un desafío que lleva implícito en su aceptación, como reto histórico, la auténtica perspectiva de cambiar el sistema sanitario bonaerense y colocar así una esperanza de plena realización para una profunda transformación del esquema de las relaciones sociales que el país debe lograr”.
Según Maristella Svampa (2010: 12), “lo que empezó siendo una inusual experiencia de descentralización en relación con la atención primaria de salud, terminó por ser el punto de partida de una innovadora experiencia de participación, que de algún modo prefigura el modelo de funcionamiento asambleario del actual tejido socio-organizativo popular. No es casual entonces que, para un conjunto de discípulos de Ferrara y especialistas de la salud, el ATAMDOS sea reivindicado como una pieza importante dentro de un imaginario político transformador”.
Por su parte, el SIAPROS (Sistema Integral de Atención Progresiva de la Salud) procuraba garantizar un acceso igualitario a los servicios de salud, desarrollando gradualmente la atención en las áreas más vulnerables de la comunidad, y poniendo énfasis en la recuperación de camas desactivadas. “La recuperación de la capacidad de los servicios de los partidos de La Matanza, Morón, San Martín, Avellaneda, La Plata, Moreno y Berazategui alcanzó a 400 camas para estos servicios. Este enorme esfuerzo, sin embargo, no nos permitió llegar a la meta de mil camas que nos habíamos fijado, pero significó mucho trabajo y poco gasto, el equivalente a una inversión que hoy costaría más de 50 millones de dólares. A pesar de las dificultades financieras se han privilegiado áreas críticas como las de emergencia sanitaria, atención materno infantil y las relacionadas con la atención del paciente en estado crítico, como las de terapia intensiva, unidad coronaria, psiquiátrica y nefrológica” (Cafiero, 1989: 39).
Aciertos y debilidades
Al poco tiempo de iniciarse su implementación, el ATAMDOS recibió fuertes críticas. Ferrara, por su parte, mantenía un altísimo perfil público y expresaba abiertamente su condena moral a quienes resistían su política. Fundadas o no las críticas, lo cierto es que a mediados de 1988 una denuncia mediática forzó su renuncia. Queda la duda acerca de cuál habría sido el destino del programa si otra hubiera sido su estrategia para impulsarlo. Un dato no menor es que, tal como había sido concebido, el programa habría tenido un alto costo fiscal, por lo que requería reasignar o expandir el presupuesto provincial en un momento en que los recursos disminuían muy fuertemente. Obviamente, no se le puede cuestionar a Ferrara no haber previsto esto último. Si bien la Argentina ya había atravesado varias crisis económicas, la de 1989 fue fulminante.
Arnaldo Medina (2020) dice: “conceptualmente los ATAMDOS eran fabulosos. Precedió al Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil, y yo creo que incluso el SUS tomó muchas de sus ideas. Ferrara fue un adelantado a su época, porque hasta ese momento se planteaba la atención primaria como una cuestión de montar solamente el primer nivel de atención, y acá ya se había organizado un sistema de ‘población a cargo’. Fue la primera vez que se planteó la nominalización como estrategia central. Además, había una decisión política de poner al programa en el centro de la escena”.
El propio Ferrara destacaba también la innovación centrada en la participación popular:[16] “Lo más importante es que la gente comienza a reunirse. Se produce la participación. Nada se resolvía sin la asamblea. La asamblea introducida en esos tiempos es precursora de las asambleas de lo que después va a ser el gran salto de la democracia en los tiempos de De La Rúa, cuando el asambleísmo fue uno de los hechos fundamentales y que fue capaz de decir aquello de ‘Que se vayan todos’. Aquí fue una cosa muy parecida: las asambleas eran memorables” (Svampa, 2010: 104).
Según Sergio Del Prete (2019), “el radicalismo no había hecho mucho de gestión de cambio, y Floreal llegó con ideas innovadoras. Habla ya en el 87 de las redes y de lo que después se recuperaría como atención primaria. Floreal plantea dos cuestiones: una era el desarrollo horizontal, la atención primaria, los ATAMDOS; y un eje vertical, que era el SIAPROS: una red. El ATAMDOS tenía el concepto de ir a las casas, tener a las familias nominalizadas, y para esa época era revolucionario”. Claudio Ortiz (2020) agrega: “Los barrios estaban en el centro de la política pública de salud. Floreal tuvo mensajes claros desde la gestión, algo muy importante, porque a veces hay mensajes claros desde el discurso político que después no se ven en la implementación. Todos los integrantes del equipo de salud tenían el mismo nivel salarial: era una cosa súper revolucionaria”.
Carlos Soratti (2020) describe un componente menos citado, las tecnicaturas: “fue un corto periodo, pero muy interesante, porque se trataba de producir una renovación de las líneas de trabajo en tres áreas básicas: formación de enfermería –el desafío era convertir auxiliares en enfermeros y enfermeras, se abrieron muchas escuelas–, formación de trabajadores y trabajadoras sociales, y formación de técnicos. La profesionalización y la formación de las tecnicaturas daba un protagonismo formal y ampliaba las posibilidades: se trataba de cursos accesibles, en un ambiente de trabajo –los hospitales– con mucha práctica y una inserción sanitaria. Floreal impulsó toda esa visión sanitaria. Insistió mucho en el primer nivel de atención con el programa ATAMDOS, que revolucionó las cosas y, obviamente, generó mucho debate. Fue una experiencia muy fuerte, junto con direcciones de hospitales con una visión mucho más planificadora de la salud general”.
Según Inés Pertino (2019), “de los ATAMDOS quedó gente formada, que tenía una mística con respecto a la salud y a la atención primaria, que con el tiempo se fue yendo a los hospitales. El ATAMDOS quedó en el recuerdo como una experiencia muy buena, como una experiencia positiva sobre la preeminencia de la gestión primaria y sobre un modelo diferente de trabajo: más cerca de la población y con indicadores. Había un proyecto. Había algo concreto: programas, indicadores, objetivos. (…) Lo innovador es que había un proyecto y que había entusiasmo. Hay pocas gestiones de salud que conducen a un proyecto, a una cuestión concreta. En ese sentido –y después Ginés lo mantuvo– había una mística de la gente que trabajaba en salud”.
A la hora de encontrar falencias, el propio Ferrara destacó que se trató de un programa que no se pudo escribir, por lo que nunca se supieron cuáles eran los caminos. Había participación popular, pero no teoría. Un segundo error, según Floreal, fue notar que se agotaban las y los médicos generalistas y las enfermeras universitarias. En tercer lugar, no se tuvo en cuenta que los hospitales eran los proveedores de medicamentos. “¿Dónde estuvieron las dificultades? Y… ¡hubo millones de dificultades! Tuve grandes dificultades con los radicales, con los curas, los pastores evangélicos. ¿Por qué? Porque sintieron que les robábamos poder” (Svampa, 2010: 110). Pero también destacó que hubo fuertes resistencias dentro del propio sistema de salud: “este programa se generó entre un conjunto de compañeros y amigos que empezamos a pensar cómo se transforma la salud. Pero otros colegas no pensaban lo mismo. Recuerdo una vez, me viene a ver un director de un hospital de Tandil al despacho, cuando yo era ministro. ‘¿Te acordás de mí?’, me dijo. ‘Cómo no me voy a acordar, entrá’. Y me dice: ‘¿Vos qué querés hacer, querés fundir a los hospitales? No hay nadie en los hospitales’. Justamente, ésa era la ventaja del programa ATAMDOS: la gente era atendida primariamente en el barrio, y no llegaba al hospital, que está para los casos más complejos. Eso a algunos los incomodaba. Y así trasmitían esa opinión a Cafiero” (Ferrara, entrevista publicada en Página 12, 19-4-2010).
Un detalle que no menciona Ferrara es que el 9 de julio de 1988 se realizaría la elección interna del candidato presidencial del peronismo para las elecciones nacionales del año siguiente, y Cafiero era candidato con posibilidades ciertas de triunfar, aunque finalmente perdió por poco margen. Es probable que no estuviera conforme con la estrategia de multiplicar los conflictos en plena campaña electoral.
Tal vez no es equivocado suponer que –al menos por sus declaraciones públicas y por el testimonio de algunas personas que lo conocieron durante esa gestión– la propia concepción política de Ferrara le hacía ver los conflictos como algo positivo: confirmaba que estaba yendo por buen camino. Su percepción heroica de la vida y la condena moral a sus opositores se conjugaba con la idea de que “poner la salud en manos del pueblo” era algo revolucionario, y como toda revolución iba a tener resistencias de sectores que consideraba retrógrados. En esa misma entrevista para Página 12, Ferrara afirma: “La salud es la solución del conflicto. No tiene nada que ver con esa definición como ‘completo estado de bienestar físico mental y social’ que utilizábamos en aquellas épocas, surgida de los organismos internacionales de salud. Este concepto lo estudiamos epistemológicamente con Milcíades Peña, y nuestra definición se pelea con el Estado de Bienestar y el ‘estar bien’. Nuestra definición de salud es que el hombre y la mujer que resuelven conflictos están sanos. La salud es la lucha por resolver un conflicto antagónico que quiere evitar que alcancemos el óptimo vital para vivir en la construcción de nuestra felicidad”. En una entrevista realizada por Mona Moncalvillo para el número 17 de la revista Unidos, publicada en diciembre de 1987, ante la pregunta “la primera revolución sanitaria justicialista la hizo el doctor Ramón Carrillo, ¿usted hará la segunda?”, Ferrara respondió: “La segunda revolución sanitaria justicialista, ‘revolución de la atención ambulatoria y domiciliaria’, va a ser ejecutada por el gobierno de Antonio Cafiero. Si me toca estar en el frente de batalla, seguramente seré uno de los miembros de esa revolución”. Distintos testimonios coinciden en que Ferrara en privado afirmaba ser marxista, lo cual es consistente con escritos suyos donde sostiene que la salud de una sociedad está determinada por la estructura material.[17]
“Resistencia a ATAMDOS hubo, porque era un cambio de statu quo, pero creo que también hubo una mala implementación política. Ferrara tenía un operador político que fue muy inconsistente. No hubo alianzas firmes, no hubo acuerdo político”, opina Arnaldo Medina. “Algunos grupos ATAMDOS se autorregulaban. En Berazategui, por ejemplo, decidieron hacer una marcha al municipio en reclamo de saneamiento ambiental y los metieron a todos presos… En algunos lugares los ATAMDOS empezaron a ir en contra de los intendentes. En otros, funcionaban totalmente coordinados con los municipios y no había manifestaciones ni marchas. Algunos estaban contenidos dentro de una estructura política, pero en otros lugares quedaron muy enfrentados a los poderes políticos locales. Te dabas cuenta de que políticamente estaban fallando las alianzas. Ferrara encendía las praderas con su discurso, era muy potente, pero necesitaba que alguien viniera atrás e hiciera los acuerdos. Si el que venía atrás quería incendiar también las praderas con el mismo discurso, era un desastre. Los que venían atrás querían ver quién se lucía más con su discurso” (Medina, 2020).
En ese mismo sentido, Sergio Del Prete (2020) afirma: “Floreal era muy poco conciliador en sus estrategias. Él le metía pata. Los ATAMDOS dependían de la provincia y estaban medio desintegrados de la lógica municipal. Los intendentes lo veían como que les metía una cosa externa, que era una posibilidad, pero lo tenían que adaptar a su sistema, lo cual no les resultaba sencillo. Tampoco estaba muy claro si la provincia iba a seguir desarrollando sus propias estructuras o si iba a poner plata para transformar las unidades sanitarias en ATAMDOS, y cómo lo iba a hacer. Eso no estaba claro. Creo, además, que los ATAMDOS no se impusieron porque había que ponerles mucha plata. No se puede hacer atención pública domiciliaria con un médico o una médica que no gane un buen sueldo. El 85% de la plata se la llevan los hospitales: son la vedette, y la atención primaria la Cenicienta. El modelo era y es muy hospitalocéntrico. Haber descentralizado la atención primaria es haber perdido votos de injerencia en la provincia sobre la atención municipal en ese primer nivel. Esa cosa difusa que no sabés si es primer nivel, atención primaria… Son definiciones que dan para todo. Hay varios problemas estratégicos que tiene la provincia de Buenos Aires y que no los resuelve. Para mí, al ATAMDOS le faltó un continente: una ley”.
Inés Pertino (2019) agrega: “recuerdo que una vez fuimos a inaugurar un ATAMDOS en San Fernando y una señora nos decía: ‘¿Y mi doctora va a seguir estando?’. En ese sentido, creo que faltó una integración con lo que ya existía. Ya existía un desarrollo de los centros de salud. Ferrara quería lograr la revolución sanitaria, pero creo que era algo declarativo, no había nada de integración con lo que ya existía. Quedó gente formada, pero la mayoría terminó en hospitales u ocupó cargos. La realidad es que la Atención Primaria es complicada, porque uno está siempre en contacto con la realidad, no hay otro u otra que te cubra. Si lo hacés en serio, es duro. En un centro de salud estás muy en contacto con la gente, tenés a la población muy cerca, no le podés resolver los problemas sociales, y eso produce contradicciones, repercute y cansa. El hospital está más mediatizado”.
Claudio Ortiz (2020) agrega: “Se armaron equipos con equidad salarial y mayor amplitud horaria, pero no estábamos preparados como equipo. Había muy pocos médicos formados en medicina general. Como la apertura fue tan rápida, ingresaron médicos de diferentes especialidades. Había cirujanos, anestesistas… Imaginate, el médico veía que salía a la sala de espera y no paraba de atender. No tenía momento de juntarse con el equipo. Además, sentía que el resto ganaba más que él, pero no trabajaba igual. No había una formación acorde a esa política. Se necesita que el recurso humano acompañe la política y era demasiado, era muy adelante. Encima Floreal a veces caía a los centros de salud y le decía al médico que dejara de estar tanto en el consultorio, que saliera más al barrio. Era mucha contradicción. Ni la población estaba acostumbrada al equipo de salud. Resultó difícil”.
Otras resistencias contra el programa son francamente menos atendibles: “La implementación de la política sanitaria de Ferrara, como no podía ser de otra manera, comenzó a generar algunos conflictos. En primer lugar, con los laboratorios, por la aplicación de un nuevo mecanismo para la aprobación de nuevos medicamentos sin que mediara la vieja práctica de la corrupción a los funcionarios. En segundo lugar, con algunos jefes comunales que veían la intervención de los equipos ATAMDOS como una injerencia política inconsulta en sus territorios. Cuando en febrero de 1988 el ministro denunció, en una nota en Página/12, la práctica generalizada de cesáreas como un genocidio, la Federación de Médicos de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) lo tildó de ‘ministro rojo’” (Iearse, Marsano y Salas, 2019).
Referencias
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[1] Parte de este texto fue elaborado en el marco de un proyecto de investigación sobre las políticas públicas en la provincia de Buenos Aires 1983-2015, coordinado por María del Carmen Feijoó y financiado por la Universidad Pedagógica Nacional.
[2] En 1983, solamente en la tercera sección el PJ ganó la elección presidencial y la de legisladores nacionales, pero perdió en la provincial, tanto para la gobernación como para la Legislatura provincial.
[3] “En materia de Salud, el deterioro de las condiciones de vida a que fuera sometida la población durante los últimos años se expresa inequívocamente en un progresivo desmejoramiento del estado sanitario del conjunto social, pero fundamentalmente de los sectores más postergados, que vieron crecientemente dificultado su acceso a la atención médica. (…) El Ministerio de Salud ha ocupado anteriormente alrededor del ochenta por ciento de su presupuesto en el funcionamiento hospitalario, sin que se ajustara éste a las necesidades reales de la población. En la provincia de Buenos Aires existen alrededor de 17.000 camas de hospitales públicos para satisfacer la demanda en patologías agudas. Esta cifra es por sí absolutamente insuficiente, y alcanza un déficit dramático en el conurbano bonaerense. Asimismo, es necesario puntualizar el deterioro del recurso humano necesario, como consecuencia de la postergación económica, la discriminación ideológica y la falta de una adecuada planificación. (…) Desde el inicio de nuestra gestión hemos emprendido en esta área acciones de coyuntura y estructurales que nos lleven a revertir la actual situación y a recuperar progresivamente la salud para la población bonaerense. Hemos priorizado la atención médica primaria, buscando acercar la salud a la totalidad de los sectores sociales, pero fundamentalmente a aquellos más angustiados por sus carencias. Así, se prevé un importante incremento presupuestario para esta área, habiéndose programado superar en diez veces la cantidad total de leche para programas materno infantiles, aumentando asimismo el número de unidades sanitarias, con mayor provisión de medicamentos y reforzando planes de inmunización. Se habrá de postergar la alta tecnología en aquellos casos en que no sea indispensable, como así también las obras no imprescindibles de acuerdo con la crítica situación actual. Hemos de remarcar que la supresión del pago directo en los hospitales provinciales fue la primera medida que adoptamos en el área de Salud, facilitando de este modo el acceso de la población a la atención médica. Asimismo, a través de la ley 10.142 sancionada por esta Honorable Legislatura, se ha de buscar el traspaso a la jurisdicción provincial de aquellos establecimientos asistenciales que por su envergadura no puedan ser solventados por las comunas, respetando en este sentido las autonomías locales al requerirse para ello la aprobación respectiva de los municipios. La habilitación de nuevas camas de internación será motivo de preocupación constante. (…) Se pondrá énfasis en la descentralización a través de las zonas sanitarias que recuperarán progresivamente su poder de decisión, para lograr un desempeño más ágil del sistema. Hemos de dar impulso a la formación del recurso humano necesario, mediante las estructuras existentes para tal fin en el Ministerio y en coordinación con las universidades nacionales, como también a través de la progresiva recuperación salarial. Nuestro objetivo es la conformación de un sistema de salud que integre a los tres subsectores: público, privado y la seguridad social. Para ello, el Instituto de Obra Médico Asistencial deberá transformarse a breve plazo en una herramienta apta para la constitución de un seguro de salud que promueva una integración afectiva de los estamentos citados. Vamos a marchar hacia una atención de salud que sea integral, solidaria, accesible, oportuna e igualitaria” (Senado de Buenos Aires, 1984).
[4] Para la elaboración de este texto fueron entrevistadas varias personas que participaron en distintas etapas de la gestión de las políticas de salud del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. También se agradecen los comentarios y sugerencias de Patricio Narodowski. Obviamente, ni él ni las personas entrevistadas tienen responsabilidad alguna sobre los defectos que este texto pueda tener.
[5] En otra entrevista, Inés Pertino (2019) –quien luego sería subsecretaria de la gestión inicial del gobierno peronista en 1987– relativizó la importancia que dio la gestión radical a la atención primaria: “la del radicalismo no fue una gestión específicamente sanitaria, sino una más bien clásica. Estaba Alma-Ata, pero no se hacía énfasis en la atención primaria. Astigueta era un tipo de pueblo, un radical clásico”. Recordó también Pertino que “el traspaso de gestión de Astigueta a Ferrara fue muy amigable. Antes del 10 de diciembre fuimos con Floreal varias veces al Ministerio”.
[6] De acuerdo con el discurso de Alejandro Armendáriz ante la Asamblea Legislativa en mayo de 1987, por esta ley el gobierno provincial incorporó “tres nosocomios del conurbano y cuatro del interior” (Senado de Buenos Aires, 1987).
[7] Más adelante, en 1994, la ley provincial 11.554 transferiría al ámbito municipal 103 unidades sanitarias pertenecientes al Plan Muñiz, junto con su personal, bienes muebles e inmuebles.
[8] En otro texto, la propia Chiara (2007) afirma: “las debilidades institucionales de los municipios para regular la asignación de los recursos limitan la posibilidad de producir cambios sustantivos en el sector. Las dificultades de los municipios para gestionar recurso humano provincial con regímenes distintos y la inexistencia de incentivos relacionados con la efectividad de las prácticas de los profesionales, son algunos ejemplos. A nivel de los efectores, existen dificultades en el modelo de atención (estructurado en función de la oferta con serias consecuencias en la cobertura y calidad de la atención) y en la organización interna de los equipos de salud. Existe también una alta rotación de profesionales y días asignados para la atención; falta de personalización y responsabilidad nominal de los equipos de salud; escasa relación de los equipos con las organizaciones sociales tanto institucionales como comunitarias, formales o informales que dificulta el acceso al segmento de población que no acude espontáneamente a los servicios de salud; entre otros problemas. La relación interniveles es también problemática tanto en lo relativo a la referencia de pacientes como a la contrarreferencia desde los especialistas hacia el primer nivel de atención”.
[9] Sin embargo, la versión de la plataforma electoral elaborada por la UCR de la provincia de Buenos Aires para las elecciones para la Gobernación de 1987 asume otros ejes, parcialmente diferentes a los establecidos por Armendáriz: “La profundidad de la crisis heredada hizo que la acción de gobierno desarrollada en cuatro años fuera insuficiente para la solución de todos los problemas. (…) La democracia debe implementar un Sistema Sanitario Provincial que desarrolle un Plan de Salud Provincial” que ataque “simultáneamente diversos campos de acción, considerando fundamentales: modernizar el sector público, no sólo en el área asistencial, sino también en la gestión administrativa; integrar los diferentes subsectores públicos, privados y de Obras Sociales sobre la base de una estrategia de atención primaria de la salud y estimulando la formación del recurso humano adecuado”. Con estos criterios, la UCR provincial proponía, entre otras cuestiones, “otorgar prioridad a las áreas críticas que tienen necesidades básicas insatisfechas” mediante “programas de control de las enfermedades prioritarias”; “garantizar la atención primaria que permita el contacto directo y precoz con la población”; “consolidar con las obras sociales los recursos de los establecimientos sanitarios oficiales”; “extender el servicio del IOMA para la cobertura de la población” profundizando los planes desarrollados de “carenciados y afiliaciones voluntarias, hasta lograr un complejo seguro de salud provincial, dentro del marco de las políticas de un seguro nacional de salud”; “reformar los establecimientos públicos, (…) promover modos de participación comunitaria y de las municipalidades”; “profundizar en el conurbano la coordinación con la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires” para la internación en hospitales municipales de la ciudad de Buenos Aires; “propender a la construcción de hospitales de alta complejidad”; “la descentralización de funciones en los niveles zonales, que implica responsabilidades tales como designación de personal, atribuciones directas en el manejo del presupuesto del área, etcétera”; considerar a los medicamentos como un bien social, “antes que un producto sujeto a las leyes del mercado”; “enfatizar la humanización de todo el sistema sanitario”; “promover y desarrollar un plan de salud mental”; “promover, a través de la educación para la salud y la participación comunitaria, la prevención de las enfermedades sociales, tales como el alcoholismo y la drogadependencia”; “asegurar a los discapacitados la atención integral con otras áreas”; “impulsar la integración efectiva de los servicios municipales al plan de salud provincial”; y “estimular la participación efectiva de las entidades intermedias de la sociedad en la elaboración de políticas del área de salud” (Unión Cívica Radical de la Provincia de Buenos Aires, 1987). Por lo demás, la plataforma en general proponía la modernización del Estado y su descentralización (Ferrari, 2017).
[10] Aritz Recalde digitalizó y envió ese documento del CEPARJ a los autores de este texto. También es autor de un libro reciente que describe las políticas implementadas durante la gestión de Cafiero (Recalde, 2020).
[11] “El grupo que conformaría el CEPARJ surgió como una nueva confluencia de compañeros y compañeras que habían compartido experiencias similares anteriores en el PJ, motivada por el lanzamiento del Frente Renovador de la Provincia de Buenos Aires en agosto del 85. Sin demasiada estructura orgánica, y buscando fortalecer los equipos, colaboró primariamente en la redacción del Programa de la Lista 91 para las elecciones. (…) Se proyectaban dos años de recorrida de Cafiero con sus técnicos llevando y trayendo, y así se obtendría un panorama más rico, luego vendría el lanzamiento a la República: un pensamiento político para el que debíamos recrear la parte técnica. (…) Se crearían formas de consulta hacia el Pueblo para mejorar nuestra capacidad política, con giras, no para ‘bajar luces’, sino para recibir inquietudes: a la Argentina no había que inventarla, sino interpretarla. (…) El técnico es alguien que sabe preguntar y así elaborar respuestas, pero no podíamos tenerlas todos, por lo que era importante la interrelación; no debíamos estar aislados, sino atender los problemas concretos evitando el error de 1983, de estar encerrados distribuyendo cargos” (Gómez, 2020).
[12] Respecto al IOMA, el documento del CEPARJ proponía: “Será gobernado por sus afilados de acuerdo con las formas y condiciones que las organizaciones gremiales involucradas convengan oportunamente. Estará regionalizados y pondrá en vigencia el Vademécum Terapéutico Provincial” (CEPARJ, 1987: 8)
[13] Conviene de todas formas aclarar que, a medida que el gobierno de Cafiero fue avanzando, el propio gobernador señaló cuáles eran los cuatro ejes sobre los que se centraría toda su gestión provincial: descentralización, participación, concertación y solidaridad. Lo enfatizaba frecuentemente en los discursos, pero también en los textos oficiales que producía el gobierno provincial. Según el propio Cafiero, “el peronismo siempre se caracterizó por instalar en la sociedad un conjunto de conceptos centrales en los cuales fundamentó su acción de gobierno: de la idea a los hechos políticos y de éstos a las obras concretas” (Síntesis Bonaerense, 1989).
[14] Se trata del discurso de apertura de sesiones de la Legislatura provincial en mayo de 1989, lo que demuestra que el programa seguía siendo prioridad del Ministerio aun luego de la renuncia de Ferrara, a pesar de la gravísima crisis que venía atravesando la provincia.
[15] El cuadernillo citado agrega una visión integral e interdisciplinaria: “El programa de Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud se constituye en un nuevo eslabón del Sistema Integral de Atención Progresiva de la Salud, y su formalización normativa, así como sus tareas ejecutivas y de evaluación, deberán formar parte del código normativo para la Planificación de la Salud, que ofrezca reglas, ordenamiento de actividades, misiones y funciones de sus recursos humanos y de sus organismos funcionantes; recursos financieros; acciones de evaluación; indicadores y relaciones para resultados, eficacia; eficiencia, etcétera; como así también todas las pautas y determinaciones que permitan desarrollar el sistema de participación comunitario dentro de los objetivos propuestos. El ATAMDOS incorpora a sus equipos interdisciplinarios de atención comunitaria y familiar a los profesionales capacitados en el justo nivel de exigencia, para cumplimentar las acciones de elevada jerarquía y responsabilidad técnico-científica como las que corresponden a la salud de la población. (…) El ATAMDOS tiene dos claras situaciones básicas de análisis programático: una la constituye el equipo de Salud Familiar y Comunitaria y su relación con las familias a su cargo y la realidad social en la que actúa, y la otra la comunidad como ‘objeto de plena cobertura’ de salud y participación en el sistema y en la transformación de la realidad comprendidas como causalidad de los conflictos esenciales que intervienen en el proceso salud-enfermedad”. A la vez, el documento del gobierno provincial establecía que la transformación sería obra de jóvenes profesionales: “Para los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria la convocatoria del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires debe ser para los jóvenes profesionales. (…) Ellos pueden poner, pondrán, además de su esperanza, de su generosidad, de sus conocimientos, esa fuerza incontenible que se exige para las tareas históricas que deben cambiar el rumbo de la comunidad”.
[16] Según Leandro Carnut (2019), “Ferrara apunta que el éxito de esa experiencia se debió a la radical participación popular en la construcción del sistema. La experiencia de Ferrara demostró un pionerismo en la identificación de la política (en su sentido lato) como fundamental en la sostenibilidad de los sistemas de salud, especialmente en lo que se refiere a la participación y el desarrollo de poder local en la atención primaria (ocho años antes del inicio del Programa Salud de la Familia en Brasil, por ejemplo)”.
[17] Según Ferrara (1985: 21), la salud es un “proceso en desarrollo en el que la especificidad de lo biológico y social se combina en una estructura determinada por el sistema productivo y sus relaciones sociales”. Años más tarde afirmó: “Los verdaderos sujetos del proceso sanitario no son los ocupantes o funcionarios de esos lugares, o misiones o funciones; no son los individuos, los hombres, aun los llamados ‘reales’, los que conforman tales determinaciones o fundamentan el proceso sanitario. Los verdaderos ‘sujetos’ determinantes y funcionantes, como también definidores y distribuidores de esas determinaciones y funciones, son las relaciones de producción. (…) También en el campo sanitario, las relaciones fundamentales, las de producción y las sociales son irreductibles, tanto como irresumibles o disminuibles (sic), a toda relación antropológica, intersubjetiva, interfamiliar. (…) De nuevo debe ratificarse el requerimiento de la definición del concepto del objeto sanitario y, con él, el sentido básico del modo de producción de esta sociedad capitalista. (…) Se trata de advertir que en nuestro tiempo la realidad económico-social, y por ende sanitaria, está expresada también en el concepto de ese modo de producción” (Ferrara, 2009: 151-152).
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